Aanmelden letselschadezaak

null

Bedankt dat u bij ons in gemeenschappelijke opdracht met de wederpartij een medisch traject in een letselschadetraject wilt opstarten.

Vul onderstaande gegevens in, dan kan het medisch adviestraject bij 1MA vlot van start gaan.

1Cliënt gegevens
2Gegevens verzekeraar
3Gegevens belangenbehartiger
4Ongeval

Cliënt gegevens

DD dash MM dash JJJJ
Vul hier het (mobiele) telefoonnummer van uw cliënt in. Zonder tussenliggend streepje.