Aanmelden regres

null

Bedankt dat u bij ons in gemeenschappelijke opdracht met de wederpartij een medisch traject in een letselschadetraject wilt opstarten.

Vul onderstaande gegevens in, dan kan het medisch adviestraject bij 1MA vlot van start gaan.

"*" geeft vereiste velden aan

1Cliënt gegevens
2Gegevens verzekeraar
3Ongeval
4Uw ingevulde gegevens

Cliënt gegevens

DD dash MM dash JJJJ