Indienen van uw verzoek over uw persoonsgegevens

Verzoek inzake mijn persoonsgegevens

Indienen van uw verzoek over uw persoonsgegevens

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in en verstuur het naar 1MA met de verzendknop onderaan. U ontvangt van de betrokken afdeling een bevestiging van uw aanvraag zodra het verzoek is ontvangen. Verplichte velden zijn aangegeven met een *

Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Ik wil graag een verzoek indienen voor*
- inzage in mijn dossier
- een kopie van mijn dossier
- een correctie van mijn dossiergegevens
- het vernietigen van (een deel van) mijn dossier
Ik wil mijn verzoeken indienen bij de afdeling*
- verzekeringsgeneeskundige onderzoeken
- partijneutrale advisering binnen letselschadezaken
- overig/ weet ik niet
Toelichting